陕西商洛市商州区健全医保基金监管机制 守护好人民群众“看病钱”和“救命钱”
更新时间：2022-04-23 16:57:48点击次数：437919次字号：T|T
民生经济网讯 为积极营造全社会共同关注基金安全的良好氛围，全面筑牢打击欺诈骗保的法治防线、舆论防线和社会防线，切实守护好人民群众“看病钱”“救命钱”，商州区医保局以4月份“医保基金监管集中宣传月”为契机，精心谋划、多措并举，采取多形式、多途径、多角度相结合的方式，开展丰富多彩的宣传活动，鼓励社会各界积极参与，全方位健全基金监管机制，确保基金运行零风险。 ...
民生经济网讯 为积极营造全社会共同关注基金安全的良好氛围，全面筑牢打击欺诈骗保的法治防线、舆论防线和社会防线，切实守护好人民群众“看病钱”“救命钱”，商州区医保局以4月份“医保基金监管集中宣传月”为契机，精心谋划、多措并举，采取多形式、多途径、多角度相结合的方式，开展丰富多彩的宣传活动，鼓励社会各界积极参与，全方位健全基金监管机制，确保基金运行零风险。
一是精心策划活动，营造宣传氛围。向街道社区、经办窗口、医疗机构、用人单位等密切接触群众区域，广泛播放宣传片，张贴宣传海报，发放宣传折页，开展政策问答和解读。结合真实案例制作普法短视频、H5、长图等融媒体产品，同时利用好官网、官方微信、微博、抖音等媒体平台，多渠道开展警示教育和政策解读。采取“线上+线下”的方式，全面推出“广场宣传活动暨医保知识竞赛赛起来”“主题培训班学起来”“社会监督员动起来”“新闻发布会开起来”“机关、主要路口显示标牌立起来”“平台窗口用起来”“融媒体宣传快起来”“城市公交出租车移动放起来”“手机短信发起来”等十项内容丰富、形式多样、群众喜闻乐见的主题活动，加强定点医药机构和参保人员法制意识，营造了“人人知法、人人守法”的良好监管氛围。
二是强化管理培训，筑牢思想防线。开展定点医疗机构强化医保管理专题培训，在全区所有开展住院业务的定点医疗机构宣讲医保法律法规政策，提高医护人员对医保法律法规政策的认识，针对部分定点卫生室人员报销系统操作不熟练，导致操作失误造成的医保违规行为情况，结合“我为群众办实事”活动，专门制定了医保新平台培训工作方案，针对个别操作不熟练的情况，组织专业技术人员深入全区18个镇（办），对所有乡镇卫生院、卫生室逐一进行医保新平台操作培训，逐卫生室“面对面”“手把手”指导开展业务，杜绝因操作不当导致的违规行为，梳理解决系统上线后基层医疗机构“不会用、误操作”的问题12类380余条，有力保障了医保基金安全。
三是强化协议管理，规范服务行为。认真落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，将签订服务协议并进行协议管理作为规范定点医药机构服务行为、维护参保人员基本权益、确保医保基金安全的根本管理措施和主要抓手，根据上级医保部门服务协议范本，结合商州工作实际进行修订完善，进一步明确了医保经办机构和定点医药机构的权利义务，细化了双方违约行为和违约责任，强化定点医药机构在履行服务协议过程中的责任意识、自律意识和服务意识。目前已与140家零售药店签订了新的服务协议。
四是加强队伍建设，健全监管体系。认真落实省、市医疗保障行政执法事项清单，明确执法类别、执法依据、办理时限和执法行为流程，全面推行行政执法“三项制度”，促进严格规范公正文明执法。建立行政执法队伍，组织33名精干力量参加行政执法人员在线学习培训和考试，确保行政执法人员全部持证上岗。注重业务学习，利用每月两次的“医保微讲堂”开展医保政策、相关法律法规、典型案例等内容的学习，同时通过参加上级培训、学习借鉴其他地区的先进经验等方式，不断提高基金监管人员的业务水平和能力。运用商业保险公司共保体成员单位的团队优势、基层网点优势和人员优势，打造常态化基金监管宣传队伍，以宣传月活动为契机，开展基金监管宣传进经办大厅、进医院、进药店、进护理机构、进社区、进农村等“六进”现场宣传活动，线上以“网上宣”“掌上宣”为主，线下分区划片，运用网格化管理开展医保政策的现场宣传。
五是健全监督制度，建立长效机制。一是建立和完善由日常巡查、专项检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，明确检查对象、重点、内容，规范启动条件、工作要求和流程，明确职责分工，确保公平、公正、公开，积极联合多部门，借力第三方形成监查合力；二是完善智能监控制度，整合共享政务信息，做好新老系统衔接，加强大数据应用，强化事前、事中监管，针对欺诈骗保行为特点，不断更新检查手段，不断探索视频监控等技术应用，实现大数据、全方位、全流程智能监控；三是建立举报奖励制度。积极与财政部门对接，探索建立医保违法、违约行为举报奖励制度，畅通投诉举报渠道，完善举报奖励标准，鼓励群众和社会各方积极参与监督；四是优化社会监督制度。在聘请医保社会监督员工作基础上，积极探索各项检查活动和医保准入业务社会监督员参与模式；五是建立综合监管制度。发挥医保联席会议制度，完善部门间相互配合，协同监管的综合监管制度，积极探索医保网格化管理模式；六是探索建立信用管理制度，建立医药机构和参保人员信用记录、信用评价制度和积分管理制度。依法依规实施医保领域守信激励和失信惩戒；七是建立健全经办机构内控制度。落实经办机构协议管理、费用监控、稽查审核工作责任，定期聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估，筑牢基金监管内控防线。
六是加大打击力度，提升监管实效。整合医保行政与经办力量，在日常常规检查基础上，通过自查自纠、网络监控、突击检查、专项检查、联合检查等形式，对全区定点医药机构进行全覆盖检查。开展定点医疗机构主动亮牌行动，组织定点医疗机构在院区醒目位置设置打击欺诈骗保公益牌，公益牌内容有警示语、国家及地方举报投诉电话等，畅通欺诈骗取医保基金行为举报投诉渠道；开展一次信用承诺接力，通过签订信用承诺书、微信朋友圈转发接力、守信承诺签名、医共体医保行业自律示范点建设等，广泛开展医保经办机构、定点医药机构、医药企业、参保单位和参保人员等医疗保障信用承诺活动，提高机构行业自律意识和参保人员个人守信意识；三是畅通一系列举报投诉渠道，在全区医保定点医药机构等窗口醒目位置公布各级医保部门医保监督举报电话、投诉方式、途径等，详细解读举报办理流程和举报奖励办法，鼓励群众积极参与医保基金监管工作；四是开展一次基金监管专项行动，梳理问题清单，聚焦突出问题，深入定点医疗机构、定点零售药店、村卫生室等地，重点打击医保欺诈骗保行为。五是通报和转发一批典型案例，依托微信公众号开设宣传月专栏，以文章、图解、动漫、小视频等多种形式解读医保相关政策，集中展示打击欺诈骗保成果，使医保基金监管家喻户晓、深入人心。（商州区医疗保障局 张晓平）
中国民生经济网 (编辑：刘小雪)
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